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Imposta di bollo assolta in modo virtuale
D.Lgs. 9/7/1997, n. 237 e D. Dirig. 9/12/1997
Autorizzazione: Prot. n° 16675/03 del 13/05/2003
Agenzia delle Entrate - Ufficio di Urbino

DOMANDA DI AMMISSIONE AL MASTER IN SCIENZE AMMINISTRATIVE								
Scrivere a macchina o in stampatello
Segnare con una crocetta i campi opzionali che interessano
Le date debbono rispettare le sequenze GG/MM/AA

AL MAGNIFICO RETTORE
DELLA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI URBINO “CARLO BO”

Il/la sottoscritto/a ..................................................................................
di sesso: maschile / femminile
C H I E D E
(barrare le voci che interessano)
•	di essere ammesso/a, per l’a. a. 2005/2006 al corso di Master in Scienze amministrative della Facoltà di Scienze politiche
•	di essere ammesso alla partecipazione ai seguenti moduli:
•	I - La riforma dello Stato in senso federale ed il riordino dell’amministrazione statale e delle autonomie locali
•	II - Il diritto amministrativo europeo
•	III - Dall’impiego pubblico al rapporto di lavoro con le pubbliche amministrazioni
•	IV - I servizi pubblici: liberalizzazione e regolazione
•	V - La riforma dell’attività amministrativa
•	VI - I contratti della pubblica amministrazione
•	VII - Economia e management delle amministrazioni pubbliche
•	VIII - Elementi di ragioneria pubblica
•	IX - Programmazione e controllo nelle pubbliche amministrazioni
•	X - L’analisi delle politiche pubbliche
•	XI - Gli strumenti di valutazione e di controllo dell’attività amministrativa
•	XII - La riforma del processo amministrativo
Il/la sottoscritto/a, ai sensi degli artt. 46 e 47 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, approvato con D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
D I C H I A R A
sotto la propria personale responsabilità consapevole delle conseguenze anche penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci (art. 76 T.U.)
(indicare le esatte generalità come risultano nei registri dello stato civile e nei registri demografici)

•	di chiamarsi .............................................................................…………..
			(cognome) 				(nome)
•	di essere nato/a il ............... / .............. / .................a .................................……...............
(comune)
.......................................................... ......................................................….......................
(provincia) 								(nazione)

•	di essere residente a ..........................................................................................………..
(Comune)					 (Frazione)
via ............................................................................................................. n. .….........
(cap. ......................) (prov. .......) tel.: .............................. fax: ........................….......
cell.: .................................................... e-mail: ..........................................(obbligatorio)
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(Riservato alla segreteria)
•	di essere domiciliato/a a ..............................................................................................
(Comune)					 (Frazione)
via ............................................................................................................. n. .….........
(cap. ......................) (prov. .......) tel.: .............................. fax: ........................….......
cell.: .................................................... e-mail: ..........................................(obbligatorio)
•	di avere la cittadinanza .........................................……………
•	di avere il seguente codice fiscale ........................……………
•	che la presente fotografia riproduce le sembianze della propria persona

Foto
(non obbligatoria)

•	di essere in possesso (barrare la casella che interessa o cancellare le altre voci):
•	del diploma di laurea quadriennale o magistrale in ………………………………
•	del diploma di ...................................... in ......................……................................
conseguito presso la Facoltà di ...............………………………………………………
dell’Università degli Studi di..................................................... 
in data ......./…......../…...…... con votazione: ........../ ........
(titolo della tesi discussa:…………………………………………. ........................... )
n° crediti acquisiti (CFU)................................. n° anni (durata legale del corso) ....................
•	di:
•	svolgere la seguente attività lavorativa ...……………………………… presso ..........................................................…………………. 
•	non svolgere alcuna attività lavorativa.
•	di aver pagato, in data …./…./2005, con ...……………….:
•	la somma di € 2.054,62 per la partecipazione all’intero Master;
•	la somma di € ………,62 per la partecipazione ai moduli sopra indicati, comprensiva/non comprensiva della somma di € 90,00 necessaria per usufruire dei servizi erogati dall’ Ente regionale per il diritto allo studio universitario – Ersu.
•	di allegare:
•	certificato di laurea con votazione degli esami di profitto (ovvero dichiarazione di autocertificazione);
•	curriculum vitae et studiorum;
•	copia della ricevuta del versamento della quota di iscrizione.
Con osservanza

Urbino, lì ……/………/2005
FIRMA
..................................................................
(Firma per esteso e leggibile)

Per completare la domanda è necessario leggere attentamente l’informativa, barrare le caselle e sottoscrivere:

Informativa resa all’interessato per il trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali.
I dati personali raccolti saranno utilizzati da parte dell’Università degli Studi di Urbino “Carlo Bo”, titolare del trattamento, nel pieno rispetto dei principi dettati dal D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196.
Tenuto conto dell’obbligo di informativa nei confronti degli interessati ai sensi dell’art.13 del decreto citato, in relazione al trattamento dei dati personali degli studenti l’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI URBINO “CARLO BO”, con sede in Urbino, via Saffi n. 2, in qualità di titolare del trattamento Le fornisce le seguenti informazioni:
1. I dati personali - raccolti in genere al momento dell’immatricolazione - i dati connessi alla carriera universitaria e comunque prodotti dall’Università degli Studi di Urbino “Carlo Bo” nell’ambito dello svolgimento delle sue funzioni istituzionali, saranno raccolti e trattati, nel rispetto delle norme di legge, di regolamento e dei principi di correttezza e tutela della Sua riservatezza, per finalità connesse allo svolgimento delle attività istituzionali dell’Università, in particolare per tutti gli adempimenti connessi alla piena attuazione del rapporto didattico ed amministrativo con l’Università;
2. Il trattamento sarà effettuato anche con l’ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e può consistere in qualunque operazione o complesso di operazioni tra quelle indicate all’art. 4 comma 1 lettera a) del decreto citato (per trattamento si intende qualunque operazione o complesso di operazioni, effettuati anche senza l’ausilio di strumenti elettronici,
concernenti la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, l’elaborazione, la consultazione, la modificazione, la selezione, l’estrazione, il raffronto, l’utilizzo,l’interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione dei dati, anche se non registrati in una banca di dati);
3. I dati personali saranno inoltre comunicati e diffusi dall’Università attraverso i propri uffici - sia durante la carriera universitaria dell’interessato che dopo la laurea - a soggetti, enti ed associazioni esterni, per iniziative di orientamento lavoro (stages) e per attività di formazione post-laurea;
•	confermo l’assenso
•	non confermo
4. I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici quando la comunicazione risulti comunque necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Università richieste dall’interessato, quali, esemplificativamente, organismi pubblici preposti alla gestione di contributi per ricerca e borse di studio;
•	confermo l’assenso
•	non confermo
5. Informazioni relative ai laureati, ovvero nominativo, indirizzo, numero di telefono, titolo della tesi e voto di laurea, saranno fornite ad enti ed istituzioni per consentire la diffusione dei dati nell’ambito di iniziative di orientamento, di lavoro e di attività di formazione post-laurea;
•	confermo l’assenso
•	non confermo
L’assenso al trattamento dei dati personali, di cui al punto 1, è obbligatorio. L’eventuale dissenso renderebbe impossibile la gestione del suo curriculum universitario. Nei confronti dell’Università degli Studi di Urbino “Carlo Bo” Lei potrà esercitare i diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art.7 del decreto citato.
Firma
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(Firma per esteso e leggibile)